05 Nov MEET THE EXPERT | Bericht
1. Oktober 2021 | Triple Z | Essen
MEET THE EXPERT | Bericht
Der A2® Kurzschaft auf dem Weg zum Standard
Am ersten Oktoberwochenende begrüßten die wissenschaftlichen Leiter Dr. Frank Horst, Sendenhorst und PD Dr. Stefan Budde, Bielefeld die „Freunde des Kurzschaftes“ zu einem „Meet the Experts“ der Firma Artiqo in Essen. Neben einem intensiven Austausch der Studien- und Referenzzentren des A2® Schaftes und einem Präparatekurs blieb viel Zeit für die Diskussion der Datenlage und des umfangreichen Einsatzgebiets des vielseitigen Schaftsystems, das immer mehr als Standardschaft Anwendung findet.
Der Kurzschaft und speziell der A2® Schaft können auf eine sehr gute präklinische und klinische Datenlage verweisen. Budde betonte, dass es allerdings unterschiedliche Kurzschaftphilosophien gebe: „Der Kurzschaft-Idealist schaut nach der proximalen Krafteinleitung.“ Die Analyse des kalkargeführten A2® Schafts mit der Finite-Elemente-Methode zeige sehr deutlich, wie zuverlässig das System proximal verankere. Dies gehe nicht zu Lasten der Primärstabilität, wie Dr. Alexander Derksen, Hannover anhand der Zwischenauswertung der auf zwei Jahre angelegten Radiostereometrie-Analyse darstellte. Die 6-Monats-Daten zeigten eine gute Osseointegration des A2® Schaftes und ein vielversprechendes Migrationsschema, das für ein geringes Risiko für aseptische Lockerungen spräche.
Aus der Klinik ergänzte Budde das Einjahres-Follow-up einer multizentrischen Anwendungsbeobachtung zum A2®-Schaft. Für 153 der insgesamt 173 geplanten Patienten zeige die Nachuntersuchung exzellente Scores (HHS, HOOS-PS, UCLA, Forgotten Joint) bei wenigen Komplikationen. Dank des Endoprothesenregisters Deutschland (EPRD) sind zudem überzeugende Daten aus der Versorgungsrealität verfügbar. Prof. Dr. Arnd Steinbrück, Augsburg sprach von den guten Erfahrungen und Ergebnissen des Kurzschaftes in Deutschland im Rahmen der aktuellen EPRD Auswertungen. Ihr Anteil liegt mit 11% hierzulande vergleichsweise hoch, gleichzeitig schneiden Kurzschäfte im Vergleich zu Standardschäften in Bezug auf frühzeitige Revisionen signifikant besser ab. Steinbrück berichtete, das EPRD habe sich mit dem Vorurteil auseinandergesetzt, die Revisionsbilanz des Kurzschaftes sei nur deshalb so gut, weil er vorrangig bei jungen und gesunden Patienten und von Experten implantiert werde. Mit Hilfe der statistischen Methode des Propensity Score Matching wurde vergleichbare Gruppen geschaffen, bereinigt nach Einflussfaktoren wie Patientenalter, -geschlecht und Co-Morbiditäten, Klinikvolumen sowie verwendeten Gleitpaarungen. „Auch im Vergleich der bereinigten Gruppen schneidet der Kurzschaft etwas besser ab [1],“ fasste Steinbrück zusammen. Interessant sei die statistisch signifikante Infektionsrate, die 5 Jahre nach der primären HTEP bei den Kurzschäften mit 0,7 % (95 % CI 0,5-1,0 %) deutlich geringer sei als bei den Standardschäften mit 1,0 % 95 % CI 0,8-1,2 %).1 Mit Blick auf die Ausgewogenheit der Vergleichsgruppen ist eine finale Erklärung für dieses Phänomen noch nicht gefunden. Unter den Kurzschäften zeigt der A2® Schaft mit einer Revisionswahrscheinlichkeit von 1,6% nach 3 Jahren eine exzellente Performance, was auch durch den bald erscheinenden Jahresbericht 2021 erneut bestätigt werde, so Steinbrück.
Der „Allrounder“ unter den Kurzschäften
Die Sortimentsbreite und -tiefe des A2® Schaftes führt zu umfangreichen Einsatzmöglichkeiten – so wie es von einem Standardschaft erwartet wird. Dr. Harald Dinges, Kusel wies auf die Vielfalt an individuellen Anatomien – wie z.B. coxa vara, valga und norma – hin, die vom Anwender adressiert werden müssen. Das A2® Sortiment bietet mit dem „two body“ Designkonzept deshalb zwei Schafttypen an: den Typ B für eher varische und normale Femora und den Typ G für eher valgische Femora. Damit der kortikale Schenkelhalsring an der Resektionsfläche möglichst erhalten bleiben kann, verfügt das A2® Schaftsystem über 19 fein abgestimmte Schaftgrößen.
Mario Frank, Mitglied der Geschäftsleitung und Entwickler der Firma Artiqo führte aus, dass der A2® Schaft auch bei unterschiedlichen Femurmorphologien nach Dorr Klassifikation Typ A, B und C eine hohe Anpassungsfähigkeit zeige. Gerade beim Typ A, der rund 56% der Fälle ausmache [2], führten die ungünstigen Hebelverhältnisse eines Normalschaftes zu einer erhöhten Komplikationsrate. Dinges bestätigte aus seiner klinischen Erfahrung mit dem A2® Schaft, dass der Dorr Typ A eine „hervorragende Indikation für den Kurzschaft“ sei und dabei weitestgehend Schenkelhals erhaltend gearbeitet werden könne.
Dr. Dirk Ganzer, Altentreptow führte aus, dass es mit dem neuen zementierten A2® Schaft seit kurzem eine Kurzschaftlösung für Dorr Typ C Morphologien gebe. Während die Literatur für zementfreie Kurzschäfte bei Dorr Typ C eine Frakturrate von 22% dokumentiere [3], könne ein kalkargeführter, zementierter Kurzschaft eine sinnvolle Ergänzung für ein geriatrisches und osteoporotisches Patientenklientel sein, das klassisch mit einem zementierten Standardschaft versorgt würde. Die Vorteile eines zementierten Kurzschaftes wie dem A2® Schaft lägen in der Muskel- und Knochenschonung und der minimalinvasiven Vorgehensweise, der variablen Positionierung und der Reduktion von intraoperativen Frakturen. Allerdings, so betonte Ganzer, sei eine exakte Zementiertechnik entscheidend: „Die kurze Verankerungsstrecke erlaubt keine Fehler in der Zementierung“, so Ganzer. Wichtig sei das homogene Umschließen des Implantats durch den Zementmantel und die Einhaltung der Aushärtungszeit.
Kurzschaft bei alten und adipösen Menschen – geht das?
Wie einsatzfähig ist der Kurzschaft bei Hochbetagten und bei Menschen mit Adipositas? Diese beiden bisherigen Kontraindikationen untersuchte Thorsten Hillmann, Köln. Das Eduardus-Krankenhaus Köln wertete retrospektiv die hüftendoprotethische Versorgung von n= 607 über 80-jährigen Patienten zwischen 2012-2019 aus. Davon wurden n=191 mit einem Zweymüller-Schaft und n=414 mit einem Kurzschaft (u.a. A2® Schaft) versorgt. Da die üblichen Scores für die Befragung hochbetagter und teils dementer Patienten nicht geeignet waren, erarbeitete die Klinik einen einfachen „Cologne-Deutz-Score“ mit fünf Items für das Follow-up. Die Ergebnisse zeigten einen leichten, aber nicht signifikanten Vorteil der Kurzschäfte bei Frakturen und Fissuren, während die Luxationsrate bei der Kurzschaftversorgung signifikant besser war (1,19% nach Follow-up, p=0,003) als bei den Geradschäften (4,71%). In der Kurzschaftgruppe kam es insgesamt zu 4 Komplikationen und 14 Revisionen. Wegen der Vorteile – kürzere OP-Zeit, weniger Blutverlust und Trauma, weniger Luxationen – versorge man daher in Köln, so Hillmann, aktive Patienten zwischen 18 und 100 Jahren mit einem Kurzschaft. Ausschlaggebend dafür sei eine gute Knochensubstanz (Dorr Typ A und B).
Auch bei Menschen mit Adipositas sei eine sichere Versorgung mit einem Kurzschaft möglich, betonte Hillmann. In einer klinikeigenen Studie verglichen die Kölner die zementfreie Kurzschaftversorgung bei n=130 Patienten mit einem Body Mass Index (BMI) von ≥ 40 kg/m2 und n=120 Patienten mit einem BMI von 20-29,9 kg/m2. Die adipösen Patienten waren bei der OP im Durchschnitt jünger und in einem schlechteren körperlichen Zustand, die Operationen dauerten signifikant länger. Bekanntermaßen erleiden Menschen mit Adipositas mehr Komplikationen, und auch das Luxationsrisiko ist implantatunabhängig höher. Die Kölner Ergebnisse zeigten keine Frakturen in den beiden Gruppen und auch keine Unterschiede in den Scores (Oxford Hip Score, „Cologne-Deutz-Score“). Luxationen (4 vs. 1) und Revisionen (8 vs. 4) traten häufiger bei den Menschen mit höherem BMI auf, allerdings ohne Signifikanz.
Anatomie erhalten und rekonstruieren
Knochensparend, muskelschonend, minimalinvasiv: Diese Grundüberlegungen hatten ursprünglich zur Entstehung der Kurzschaft-Gattung geführt. Budde verwies auf die „mit Sicherheit bessere anatomische Rekonstruktion“ des femoralen Offset, die er u.a. durch eine Röntgen-CT-Studie in der eigenen Klinik belegen konnte: Während bei einem Geradschaft die Rekonstruktion des anterioren Offset zu Lasten des lateralen Offset ginge, könne beim kalkargeführten Kurzschaft durch die Ante-Tilt-Position das anteriore Offset ohne Nachteile für das laterale Offset rekonstruiert werden. Die Vermutung, dass sich daraus auch eine höhere Stabilität und eine physiologischere Rekonstruktion der Muskelspannungsverhältnisse ergeben könne, validierte Budde mit seinem Team durch eine Studie mit Hilfe von Ganganalysen und isokinetischer Kraftmessung.
Auch aus der Sicht des Anatomen gibt es Gründe, so viel Gewebe wie möglich zu erhalten und minimalinvasiv vorzugehen. Prof. Dr. Timm Filler, Düsseldorf, erläuterte, dass die Propriosensorik im Wesentlichen im Bindegewebe liege. Bei Zug, Druck oder Zerstörung des Bindegewebes verändere sich die Propriosensorik. Die Propriozeption sei jedoch relevant, da sie Teil des Schmerzsystems sei. Fehl- oder Überbelastung führten zu einer Reizung der Propriozeptoren und zu Schmerzempfinden.
Jede Kurzschaftversorgung beginnt mit einer guten Planung
Während die Einbringung des Kurzschaftes als einfacher beim Normalschaft gilt, gilt die präoperative Planung als zentraler Baustein und als anspruchsvoller. Dinges wies darauf hin, dass neben Schaftgröße, CCD-Winkel, Offset, Markraumgeometrie auch die Resektionslinie in Relation zur fossa piriformis / trochanter minor möglichst digital geplant werden sollte. Dr. Frank Horst, Sendenhorst der auf die umfangreiche Erfahrung von 11.000 Kurzschaftprothesen verweisen kann, ergänzte, dass die Femurrotation im Zweifel über die Gegenseite geplant werden sollte. Erst intraoperativ kenne man alle „vier Dimensionen“ inklusive der Rotation und der Gewebekonsistenz, um die Größen final festzulegen. Für die Rotation hatte er für die anderen Anwender noch einen Tipp parat: Mit seiner „Femur First“-Technik präpariert Horst zunächst den Kurzschaft, um die Rotation und Antetorsion des Schafts beurteilen zu können, bevor er die Pfanne implantiert. Mit diesem Vorgehen ergebe sich eine kombinierte Anteversion aus der Schaft-Antetorsion und der Anteversion der Pfanne, die ca. 35-40 Grad betrage, schloss Horst.
[1] Steinbrück, A., Grimberg, A.W., Elliott, J. et al. Orthopäde 50, 296–305 (2021). https://doi.org/10.1007/s00132-021-04083-y
[2] Park, CH-W, Eun H-J, Oh, S-H et al. J Arthroplasty 2019 Mar;34(3):527-533. doi: 10.1016/j.arth.2018.11.004. Epub 2018 Nov 13.
[3] Gkagkalis, G., Goetti, P., Mai, S. et al. BMC Geriatr 19, 112 (2019). https://doi.org/10.1186/s12877-019-1123-1