Der Bikinischnitt: Wenn Wundheilung und Ästhetik zusammenfallen

PD Dr. Prodinger

Der direkte anteriore Zugang (DAA) gilt heute als ein Standardzugang der Hüftendoprothetik: schonend für Muskeln und Weichteile, rehabilitationsfreundlich für Patienten. Doch für eine wachsende Patientengruppe, insbesondere adipöse Patientinnen und Patienten, birgt der klassische Längsschnitt in der Leiste ein spezifisches Risiko: Wundheilungsstörungen durch Hautfalten, die den Schnitt überlagern. PD Dr. med. Peter Prodinger, Chefarzt Orthopädie und Unfallchirurgie am Krankenhaus Agatharied, nimmt bei diesen Patienten den Zugang über den Bikinischnitt. Bei dieser Modifikation des DAA wird der Hautschnitt entlang der natürlichen Hautspannungslinien quer geführt. Im Interview mit ARTIQO erklärt er, wie sich die Technik entwickelt hat, für wen sie geeignet ist und warum ein Kurzschaft wie das A2® System dabei sehr hilfreich ist.

ARTIQO: Herr Dr. Prodinger, wann und warum haben Sie begonnen, über den Bikinischnitt zu implantieren?

PD Dr. Prodinger: Die Überlegungen, den direkten anterioren Zugang in dieser Weise zu verändern, begannen vor etwa zehn Jahren. Zusammen mit anderen Operateuren habe ich die Technik zunächst an meiner damaligen Universitätsklinik schrittweise erprobt und verfeinert und sie in den letzten sieben Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. Seit ungefähr fünf Jahren setze ich sie nun in der klinischen Routine an unserem Krankenhaus Agatharied ein.

ARTIQO: Was waren die Gründe für die Anpassung Ihrer Operationstechnik?

PD Dr. Prodinger: Ausgangspunkt war ein konkretes klinisches Problem: Der vordere Zugang ist hinsichtlich des Muskeltraumas und der Schonung von Nerven und Gefäßen ein sehr guter Zugang. Er erlaubt eine rasche Rehabilitation und reduziert den intraoperativen Schaden für den Patienten erheblich. Aber: Der klassische Längsschnitt in der Leiste verläuft genau dort, wo adipöse Patienten häufig eine Unterbauchfalte haben, die quer über den Schnitt zieht. In diesem Bereich sahen wir immer wieder Wundheilungsstörungen. Im schlimmsten Fall bis hin zur tiefen Infektion mit Prothesenbeteiligung.

Die Frage war: Wie können wir die Vorteile des vorderen Zugangs erhalten und dieses spezifische Risiko minimieren? Eine Gruppe von Chirurgen, darunter auch Kollegen aus der Schweiz, hat dann begonnen, den Hautschnitt quer zu legen, entlang der natürlichen Hautspannungslinien. Das hat das Wundheilungsergebnis deutlich verbessert. Und ein willkommener Nebeneffekt war, dass die Narbe sich mit der Zeit in einer natürlichen Hautfalte versteckte und kosmetisch kaum mehr sichtbar war. Die Kosmetik war nie das primäre Ziel, aber sie hat dazu geführt, dass wir die Technik dann zunehmend auch bei nicht-adipösen Patientinnen mit ästhetischen Ansprüchen eingesetzt haben.

ARTIQO: Wie unterscheidet sich der Bikinischnitt anatomisch vom klassischen DAA?

PD Dr. Prodinger: Im Wesentlichen ist der Bikinischnitt dem DAA sehr ähnlich. Der entscheidende Unterschied liegt ausschließlich an der Hautoberfläche: Der Hautschnitt wird quer geführt, alles darunter wird konventionell – das heißt in Längsrichtung – weitergeführt. Der quere Hautschnitt ist kosmetisch und hinsichtlich der Wundheilung vorteilhaft, birgt jedoch das Risiko, oberflächliche Hautnerven zu durchtrennen, wenn er zu tief geführt wird. Daher ist die Querführung strikt auf die Haut beschränkt.

Für den Patienten bedeutet das: Die Vorteile des vorderen Zugangs – geringes Muskeltrauma, schnelle Mobilisation, geringerer Schmerzmittelbedarf – bleiben vollständig erhalten. Ergänzend kommt der Vorteil einer besseren Wundheilung und, wo relevant, eines ästhetisch ansprechenderen Ergebnisses hinzu.

ARTIQO: Wie verändert sich die intraoperative Sicht und was bedeutet das für den Operateur?

PD Dr. Prodinger: Hier möchte ich sehr klar sein: Über einen Querschnitt zu operieren ist deutlich anspruchsvoller als über einen Längsschnitt. Man sieht erheblich weniger. Die Übersicht auf die Pfannenposition und das Schaftlager ist eingeschränkt. Das Risiko einer Fehlpositionierung der Pfanne – hinsichtlich Inklination und Anteversion – ist real. Dasselbe gilt für die Schaftimplantation.

Ein weiteres praktisches Problem betrifft den Schaft: Beim Einbringen eines konventionellen Geradschaftes ist der kraniale Hautrand häufig im Weg. Das macht die Implantation schwieriger. Auch eine Erweiterung des Zugangs, etwa bei unerwarteten intraoperativen Komplikationen wie einer periprothetischen Fraktur, ist beim Bikinischnitt aufwändiger als beim geraden DAA: Man kann zwar z-förmig nach kranial und kaudal erweitern, hat aber nicht dieselbe Flexibilität wie beim Längsschnitt.

ARTIQO: Welche Anforderungen stellt der Bikinischnitt an das Schaftdesign?

PD Dr. Prodinger: Ein Kurzschaftsystem wie der A2® Kurzschaft mit anatomisch gebogenem Design lässt sich durch den Bikinischnitt einführen, ohne dass man in Konflikt mit dem kranialen Hautrand kommt. Man kann ihn bildlich gesprochen gebogen einführen und entsprechend gebogen raspeln. Das reduziert die mechanische Belastung der Haut erheblich.

Was den Bikinischnitt zusätzlich begünstigt: Die Osteotomieebene des Schenkelhalses ist über diesen Zugang gut darstellbar. Damit hat man eine verlässliche Referenz für die Schaftpositionierung, auch wenn die Gesamtübersicht eingeschränkt ist. Das Sichtfeld, das man hat, reicht für die korrekte Kurzschaftimplantation aus – vorausgesetzt, man kennt das Implantat sehr gut.

Einen Geradschaft über den Bikinischnitt einzubringen ist deutlich schwieriger und erfordert mehr Erfahrung.

ARTIQO: Für welche Patientengruppen empfehlen Sie den Bikinischnitt?

PD Dr. Prodinger: Primär für zwei Gruppen: Erstens adipöse Patienten – insbesondere solche, bei denen aufgrund des Körpergewichts oder der Körperform ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen besteht. Hier ist zu beachten, dass die Weichteilschicht ventral in der Regel geringer ist als lateral oder dorsal – der vordere Zugang ist für adipöse Patienten also schon aus anatomischen Gründen vorteilhaft. Zweitens Patientinnen mit dezidiertem kosmetischem Anspruch, die den Bikinischnitt nach ausführlicher Aufklärung explizit wünschen.

In unserem Krankenhaus Agatharied operiere ich heute alle Frauen routinemäßig über den Bikinischnitt, unabhängig vom Körpergewicht. Hinzu kommen stark adipöse männliche Patienten. Von meinen insgesamt rund 300 Hüftendoprothesen pro Jahr werden rund 150 bis 200 über diesen Zugang implantiert.

Wichtig ist: Bei Patientinnen, die den Bikinischnitt aus kosmetischen Gründen wünschen, muss die Aufklärung entsprechend angepasst werden. Der Eingriff ist dadurch technisch anspruchsvoller. Zudem zeigt die Erfahrung, dass Lymphschwellungen am Bein über diesen Zugang etwas länger bestehen können als beim konventionellen DAA. Das Risiko einer Schädigung des Nervus cutaneus femoris lateralis – mit möglichen temporären Sensibilitätsstörungen am Außenoberschenkel – besteht beim vorderen Zugang generell, auch bei querer Schnittführung.

ARTIQO: Was würden Sie Kollegen raten, die über den Einstieg in die Bikinischnitt-Technik nachdenken?

PD Dr. Prodinger: Mein wichtigster Rat lautet: Wer den Bikinischnitt einführen möchte, sollte den direkten anterioren Zugang wirklich sicher und routiniert beherrschen. Die Technik wird durch den Querschnitt schwieriger, nicht einfacher. Wer beim DAA noch Unsicherheiten hat, sollte nicht zusätzlich den Bikinischnitt einführen.

Darüber hinaus empfehle ich dringend, das Implantat, das man dabei verwenden möchte, sehr gut zu kennen.

Praktisch empfehle ich, zunächst bei jemandem zu hospitieren, der den Bikinischnitt in der Routine einsetzt, und sich anzuschauen, wie der Schnitt gelegt wird, wie das Setup aussieht, worauf es intraoperativ ankommt. Dann würde ich mit geeigneten Patienten beginnen: anatomisch unkomplizierte Fälle, keine extremen Fehlstellungen, kein übermäßig straff-muskulöses Gewebe. Ich würde ausdrücklich davon abraten, mit männlichen Patienten zu beginnen. Das Weichteilgewebe von Frauen lässt sich besser verschieben und dehnen, was die Exposition erheblich erleichtert. Eine etwas kräftigere Patientin mit unkomplizierter Anatomie ist ein geeigneter Einstiegsfall.